医学系学生さん対象 予防接種申込フォーム

※このページはテストページです。申込は現在、受け付けておりません。

将来医療業界で活躍される学生の皆さんに、各種予防接種を実施しております。

  • 対象 抗体検査で抗体価を持たない方
  • 接種4週間前までにお申し込みください
  • 持ち物 抗体価検査結果、保険証、(お持ちの方は)当院の診察券
  • 接種日 水曜日・木曜日・金曜日
  • 当日の受付時間 午後1時45分~午後2時15分
  • 連絡なく受付時間を過ぎた場合は、キャンセルとさせていただきます。
  • 当日の接種時間 午後2時00分~午後3時00分(接種後30分は、健康観察をします)
  • お問合せ 電話072-840-2641(代表) 健康管理センター 平日 午前8時30分~午後5時00分

    ■ お名前(必須) ★姓名の間にスペースを入れてください

    ■ フリガナ(必須) ★姓名の間にスペースを入れてください

    ■ 性別(必須)

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    ■ 当院の診察券(必須)
     診察券番号(ID)

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    ■ 郵便番号(必須)

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    ■ 学校名(必須)

    ■ 学部(必須)

    ■ 予防接種を希望するワクチン(必須)

    その他

    ■ ご希望のワクチンに対して選択してください(必須)
    ★「抗体価検査」が「済み」の方は、予防接種当日に検査結果をご持参ください
    [B型肝炎(初回・*回目)]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [おたふくかぜ]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [麻疹]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [風疹]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [麻疹・風疹(MR)]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [水痘]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [その他]
    抗体価検査
    接種歴
    罹患歴

    [抗体価検査]

    ■ 希望日
    ★水曜日・木曜日・金曜日のみ実施しています(祝日・年末年始を除く)
    ★4週間後の同曜日以降の日付をお選びください
    第1希望日(必須)
    第2希望日(必須)

    ■ メッセージ

    「個人情報保護方針」に同意します。