第1.趣旨

　本指針は医療法に基づき、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）星ヶ丘医療センターにおける感染管理体制、医療関連感染の対策等に係る基本方針を示すものである。
　本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保障及び安全な医療の提供に努めるものとする。

第2. 医療関連感染対策のための基本的考え方

　JCHO の基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、星ヶ丘医療センターの感染管理指針及び感染管理マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。

第3.用語の定義

I. 医療関連感染に係る感染管理指針
星ヶ丘医療センターにおいて医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。
感染管理指針は、院内感染対策委員会において策定及び改訂をするものとする。
II. 事象の定義及び概念

1. 医療関連感染（Healthcare-Associated Infection:HAI）
   医療関連感染とは、医療機関（外来を含む）や療養型施設、在宅医療等のさまざまな形態の医療サービスに関連し、患者が原疾患とは別に新たに感染症に罹患したこと及び医療従事者等が医療機関内において感染症に罹患したことをいう。
   医療関連感染は、医療サービスを受ける過程や提供する過程で感染源（微生物を保有するヒトや物）に曝露することにより発生する感染症であり、患者のみならず医療従事者や訪問者など医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうるものである。
2. アウトブレイク
   1) アウトブレイクとは、一定期間内に同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した医療関連感染の集積が通常よりも統計学的に有意に高い状態をいう。
   (1) アウトブレイクを疑う基準
   ① 耐性菌
   1例目の発見から4週間以内に同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発症症例が計3例以上特定された場合。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）、多剤耐性緑膿菌（MDRP）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、多剤耐性アシネトバクター・バウマニ（MDR-Ab））の5種類の耐性菌については、保菌も含めて1例目の発見をもってアウトブレイクに準じた厳重な感染対策を実施する。
   ② 新型コロナウイルス感染症および季節性インフルエンザ
   入院48時間以降の患者、または、該当病棟に勤務する職員が7日以内に3例以上が新型コロナウイルス感染症と診断された場合（職員の場合は臨床診断も含む）
   入院24時間以降の患者、または、該当病棟に勤務する職員が7日以内に3例以上が季節性インフルエンザと診断された場合（職員の場合は臨床診断も含む）
   ③ 感染性胃腸炎（ノロウイルス等）
   入院48時間以降の患者、または、該当病棟に勤務する職員が3日以内に3例以上がノロウイルスと診断された場合（職員の場合は臨床診断も含む）
   2) アウトブレイク時の院内体制の確立
   アウトブレイク発生時には速やかに原因を究明するために￥の疫学調査を行い、収束に向け対策を講じる。
   3) 感染症アウトブレイクの終息とは、以下のいずれかの要件を満たしたことをいう。
   ① 最後の症例の感染性が消失してから原因となった病原体の潜伏期間の２倍の期間が経過するまで新たな症例が確認されなかったとき
   ② アウトブレイクの原因となった病原体について検出率が通常レベルに戻ったとき

第4. 感染管理体制（医療感染感染対策のための委員会、その他の組織に関する基本事項）

I. 感染防止対策部門の設置
　当院は感染防止対策部門として感染管理部に感染管理室を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。感染管理室には、感染管理者（医師）、看護師を配置し、感染対策チーム（以下ICT）として薬剤師、臨床検査技師を含め組織し、職員の健康管理、教育、医療関連感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）及び介入（インターベンション）を行う。
医療感染感染対策に関する取組事項を院内の見やすい場所に掲示する。

II. 院内感染対策委員会

1. 医療関連感染対策の推進のため、院内感染対策委員会を設置する。
2. 院内感染対策委員会の構成員は、院長、看護部長、事務部長をはじめ管理的立場にある職員及び診療部門、看護部門、医療技術部門（薬剤部、臨床放射線部、臨床検査部、リハビリテーション部、臨床工学部、栄養管理室）、事務部門等、各部門を代表する職員等により職種横断的に構成する。
3. 感染対策委員会は、以下の業務を行うものとする。
   (1) 病院感染管理指針の策定及び改訂
   (2) 感染対策委員会の管理及び運営に関する規程の制定
   (3) 院内の各部署からの医療関連感染に関する報告及び医療関連感染対策の実態把握のための調査と対応
   (4) 医療関連感染発生時の原因分析及び改善策の実施、並びに職員への周知
   (5) 院内の抗菌薬適正使用の推進と監視体制の整備
   (6) 薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報などの共有体制の確立
4. 委員会の開催及び活動の記録
   (1) 委員会の開催は、概ね月１回程度とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
   (2) 委員会の議事は、記録し感染対策部門または事務部門が管理する。

III. 感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）の権限と業務内容
医療関連感染防止に係る諸対策の推進を図るため、感染管理室内にICTを設置する。院長は、ICTが円滑に活動できるよう感染対策の実施に関する権限を委譲し、ICTの院内での位置付け及び役割の明確化、院内全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。

1. 星ヶ丘医療センターにおけるICTの具体的業務内容を明確にする。
2. ICTは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務員等の職員により構成する。
3. ICTは、以下の活動を行う。
   1) 最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ感染対策マニュアルの作成し、職員への周知する。なお、マニュアルは年1回程度の点検及び見直しを行い、新しい知見が公開された場合はその都度改訂を行う。
   2) 医療関連感染防止のための教育及び定期的な院内研修の開催（「第５医療関連感染対策のための職員に対する研修」参照）
   3) 抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援の推進と監視
   4) １週間に１回程度の院内ラウンドの実施と評価、分析、改善状況の確認
   5) 医療関連感染の発生防止並びに発生状況の把握、分析および対策
   6) 各種職業感染の対策
   7) アウトブレイクの早期発見、原因分析および対策
   8) 感染対策に関する各種コンサルテーション業務

IV. 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）活動の推進
薬剤耐性（Antimicrobial Resistance ：AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図るため、ASTを設置する。
院長は、ASTが円滑に活動できるよう、ASTの院内での位置付け及び役割の明確化、院内全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。

1. ASTは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
2. ASTは以下の業務を行う。
   (1) 抗MRSA薬及び広域抗菌薬の使用や無菌検体（血液・髄液）の培養から感染兆候を認めるなど感染症治療を必要とする患者などを対象としたモニタリング
   (2) （1）のモニタリング対象患者の継時的な評価と主治医へのフィードバック
    適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況
    抗菌薬の選択・用法・用量の適切性
    微生物検査等の治療方針への活用状況など
   (3) 適切な検体採取と培養検査の提出や、アンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用できる体制の整備
   (4) 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標の定期的な評価
   (5) 経口抗菌薬の処方状況の把握
   (6) 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員研修
   (7) 院内採用抗菌薬の管理
   (8) 感染症診療の各種コンサルテーション

V. 感染防止対策地域連携の実施

1. 感染対策向上加算2又は3に係る届出を行った医療機関と合同と年4回、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録する。
2. 感染対策向上加算2又は3を算定する医療機関から、必要時に院内感染に関する相談等を受ける。
3. 院内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIRHE）に参加する。
4. 感染対策向上加算Ⅰに係る届出を行っている医療機関と連携し、年1回当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴く又はビデオ通信機器等を使用し、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、該当医療機関にその内容を報告する。また、少なくとも年1回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。

第5. 医療関連感染対策のための職員研修

感染防止対策部門のICTにより、医療関連感染対策を推進するため、職員に対する研修等を、以下のとおり企画し実施する。

1. 医療関連感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。
2. 当院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下で行う。
3. 病院全体に共通する医療関連感染に関する内容と抗菌薬の適正使用に関する内容について年2回、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
4. 研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し保管する。

第6. 感染症発生状況の監視と発生状況の報告

I. 感染症発生状況の監視（サーベイランス）
日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、当院の状況に合わせて以下のサーベイランスを実施し、結果を感染対策に反映させる。

1. ターゲット（対象限定）サーベイランス
    中心ライン関連血流感染（CLABSI）サーベイランス
    カテーテル関連尿路感染(CAUTI)サーベイランス
    手術部位感染(SSI)サーベイランス
    薬剤耐性菌サーベイランス
    抗菌薬使用量サーベイランス（抗菌薬使用量、抗菌薬使用日数）
2. 症候性サーベイランス
    インフルエンザ様症状サーベイランス
    消化器症候群サーベイランス
3. プロセスサーベイランス
    医療行為のプロセスの評価（実施率や順守率の評価）
   II. 発生状況の報告
   感染管理室は、感染症に係る院内の報告体制を確立し、必要な情報が感染管理室に集約されるよう整備する。
   また、管轄の保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。

第7. 医療関連感染発生時の対応

各病院の感染防止対策部門は、医療関連感染症の発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。

1. 各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
2. 細菌検査室では、検体からの検出菌の薬剤耐性パタ－ン等の解析を行い、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
3. アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又はICT会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を策定し実施する。
4. アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当該病院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。

第8.病院感染管理指針の閲覧

本指針はホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

平成26（2014）年4月1日　作成
令和6（2024）年9月1日　改訂