文書受付窓口について
所定の用紙をお持ちの方は、正面玄関フロント⑤番窓口「文書受付」までお越しください。
注意点
- 一部の書類（障害診断書・後遺症診断書・年金診断書など）は、診察が必要な場合がありますので、郵送での受付はしておりません。
- 入院中の方は、退院日をご確認の上文書をお持ちください。
- 書類の作成には、2週間程度の期間をいただいております。
- 書類のお渡しは、患者さんご本人となります。家族を含む第三者の方が来院される場合は、同意書（承諾書）と身分証明書の提示をお願いいたします。
ご不明な点は、文書受付へお問い合わせください。
電話：072-840-2641（内線：249）
＜文書受付取扱い窓口の時間＞
平日のみ（月曜日～金曜日）：午前9時～午後5時
文書料
当院で発行する証明書・診断書等の文書料は下記のとおりです。
一部の文書を除いて医療保険は適応されませんので、文書料は患者さんの実費負担となります。
以下に記載のない文書については様式や内容により判断させていただきます。
フロント⑤番文書受付預かりの文書
| 文書名 | 文書料（税込） |
|---|---|
| 生命保険関係診断書 | 4,400円 |
| 生命保険関係入院証明書 | 4,400円 |
| 生命保険関係通院証明書 | 4,400円 |
| 休業補償給付請求書（労災）［様式第8号］［様式第16号の6］ | 2,000円 |
| 傷病手当金給付医師意見書（医療保険算定） | 100点 |
| 死亡診断書（役所提出用） | 2,200円 |
| 保険会社等の死亡診断書 | 3,850円 |
| 死体検案書 | 5,500円 |
| 年金関係診断書 | 4,400円 |
| 身体障害者手帳交付意見書 | 3,300円 |
| 自賠責診断書 | 4,400円 |
| 自賠責保険後遺症診断書 | 5,500円 |
| 自賠責診療報酬明細書 | 3,300円 |
| 裁判用等診断書 | 5,500円 |
| 交通災害診断書 | 3,300円 |
| 特別児童扶養手当診断書 | 3,300円 |
| 車椅子の意見書 | 2,200円 |
| 装具の意見書（福祉事務所用） | 2,200円 |
| 脊髄症状判定用診断書 | 3,300円 |
| 定期報告（アフターケア・自費） | 4,000円 |
| おむつ（ストマ）使用証明書 | 1,100円 |
| その他簡単な証明書（病名記載が不要な書類など） | 1,100円 |
| 特定疾患（臨床調査個人票）新規・更新 | 2,200円 |
| 特定疾患（重症認定用） | 2,200円 |
| 看護費用の額の証明書（労災） | 1,000円 |
| 定期報告（年金通知様式3,4号） | 4,000円 |
| 公務災害認定診断書（初回のみ） | 4,000円 |
| 障害（補償）給付請求書（打ち切り）（労災） | 4,000円 |
| 健康診断書（施設入所用） | 2,200円 |
| 分娩費請求証明書 | 2,200円 |
| 出生証明書 | 1,650円 |
| 死産届出書 | 1,650円 |
| 介護サービス共通健康診断書 | 3,300円 |
| 学校関係診断書（中学生まで） ※小児科を除く | 550円 |
| 学校関係診断書（高校生以上） | 2,200円 |
外来受診科発行の文書
| 文書名 | 文書料（税込） |
|---|---|
| 一般診断書 | 2,200円 |
| 学校関係診断書（中学生まで） ※小児科のみ（他科はフロント⑤番） | 550円 |
医事課・フロント③番発行の文書
| 文書名 | 文書料（税込） |
|---|---|
| 領収証明書 | 1,100円 |
| 入院証明書 | 1,100円 |
| 通院証明書 | 1,100円 |
| 保険会社病歴説明（面談料） | 5,500円 |