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院内感染防止対策のための指針

院内感染防止対策のための指針

 

星ヶ丘医療センターでは院内感染防止対策を実践するにあたり、以下の指針に基づき組織全体で対策に取り組む。

 

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染防止対策は、感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者が同時に存在していることを前提に、医療行為を行う際に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にすることを目的としている。すべての患者を対象として標準予防策の観点に基づいた医療行為と感染経路別予防策を合わせて院内全体の対策として取り組む。

 

2. 院内感染対策のための委員会、その他組織に関する基本事項

患者および来院者、医療従事者の感染防止と医療従事者の感染に対する知識と技術の向上を可能な限り費用対効果を考慮した上で、これらを達成することを目的として、院内感染対策委員会、院内感染対策チーム(ICT)を設置する。

 

1) 院内感染対策委員会

病院長を委員長とし診療部、医療技術部(薬剤部・診療放射部・臨床検査部・リハビリテーション部・栄養管理室)、地域医療連携室、看護部、事務部で構成する。
さらに、看護部長、薬剤部の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染症対策に関し相当の経験を有する医師等により職種横断的に構成をする。委員会では必要な設備の選定や研修等の開催を決定、定例開催は1回/月とし、必要に応じて臨時開催を行う。下部組織として感染対策チームを設定し、院内における感染対策防止に努める。

 

2) 感染対策チーム(ICT:infection control team)

当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善を図るなど、医療現場に必要な感染対策の立案・実施・評価をする実戦部隊である。感染対策専従者または専任者(構成員:ICD、ICN、薬剤師、細菌検査技師)が中心となり必要性に応じて各部署を巡回(下記参照)し、院内感染事例の把握を行うと共に、院内感染対策防止対策の把握・指導を行う。
ICT全員で行うことが望ましく、少なくとも2名以上で行うこと。
耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから、病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がないこと。患者に侵襲的な手術・検査等を行う部署についても2ヶ月に1回以上巡回していること。(平成28年度診療報酬改訂 疑義解釈資料送付について)

 

3) 抗菌薬適正使用支援チーム(AST:Antimicrobial Stewardship Team)

院内に抗菌薬適正使用支援チームを設置し、感染症治療の早期モニタリングと フィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。

 

3. 院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針

全職員を対象に、感染対策に関する研修会を年2回以上開催し、院内感染に必要な基本的な考え方や対策の周知徹底を図る。また、院内感染拡大の恐れがある感染症に関しては、職員に対して速やかに伝達し情報の共有化を図る。研修実践内容や参加状況を記録・保存する。

 

4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

薬剤耐性菌、血液培養陽性症例の発生状況を週1回集計し、院内ラウンドでリスク事例の把握、評価、周知、対策指導を行う。電子カルテ上に感染情報レポートとして作成し、感染対策委員会にて報告する。検出菌の感受性検査結果集計を院内・外来と年1回行い院内感染管理システム上にて閲覧できるよう提示する。院内で対応困難な事象の場合は保健所等に速やかに報告し相談をする。

 

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

細菌検査室は院内感染の可能性が高い細菌を検出した場合、直ちにICT専従、主治医に連絡をする。ICT専従は連絡後、直ちに介入し、患者と当該部署の情報収集を行い院内感染対策室長に状況報告と同時に初期対応を徹底し院内感染の防止に努める。感染拡大の可能性が否定できない場合は、臨時のICT会議にて対応を検討する。その上で必要に応じて院長を本部長とする感染対策本部の設置を行い、感染拡大防止策を講じる。

 

6. 患者に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針はホームページに掲載する。地域の診療所および病院に対し、当院で観察された感染症等の情報は、積極的に開示し情報共有をする。

 

7. その他院内感染対策の推進のために必要な基本指針

院内感染マニュアルを各部署へ配布するとともに、院内Webおよび感染管理システムで閲覧できるようにする。マニュアルは必要時に適宜改定を行い、各診療部門で必要な感染対策マニュアルの作成を行う。
衛生委員会と協働し、全職員にウイルス性疾患に関する抗体価検査を行い、陰性者にワクチン接種を推奨する。麻疹・水痘・風疹・ムンプス・HBs抗体陰性者に対してワクチン接種を推奨する。またインフルエンザに関しても毎年、全職員がワクチン接種をできるよう計画をする。

平成26(2014)年 4月1日 作成
平成29(2017)年 2月 改訂
2018(平成30)年3月 点検

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