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文書料について

フロント預かりの文書外来発行の文書医事課・フロント発行の文書

■文書受付窓口について

所定の用紙をお持ちの方は、正面玄関フロント⑤番窓口「文書受付」までお越しください。
平成29年4月1日から、料金を一部改定しております。

 

■文書取扱いについての注意

1.一部の書類(障害診断書・後遺症診断書・年金診断書など)は、診察が必要な場合がありますので、郵送での受付しておりません。

2.入院中の方は、退院日をご確認の上文書をお持ちください。

3.書類の作成には、2週間程度の期間をいただいております。

4.書類のお渡しは、患者さんご本人となります。
家族を含む第三者の方が来院される場合は、同意書(承諾書)と身分証明書の提示をお願いいたします。

ご不明な点は、文書受付へお問い合わせください。
電 話:072-840-2641(内線:249)
 

 <文書受付取扱い窓口の時間>

平日のみ(月曜日~金曜日):9:00~17:00
 
 
当院で発行する証明書・診断書等の文書料は下記のとおりです。
一部の文書を除いて医療保険は適応されませんので、文書料は患者さんの実費負担となります。
以下に記載のない文書については様式や内容により判断させていただきます。

■フロント⑤番文書受付預かりの文書

 
文書名 文書料(税込)
生命保険関係診断書 4,320円
生命保険関係入院証明書 4,320円
生命保険関係通院証明書 4,320円
休業補償給付請求書(労災)[様式第8号][様式第16号の6] 2,000円
傷病手当金給付医師意見書(医療保険算定) 100点
死亡診断書(役所提出用) 2,160円
保険会社等の死亡診断書 3,780円
死体検案書 5,400円
年金関係診断書 4,320円
身体障害者手帳交付意見書 3,240円
自賠責診断書 4,320円
自賠責保険後遺症診断書 5,400円
自賠責診療報酬明細書 3,240円
裁判用等診断書 5,400円
交通災害診断書 3,240円
特別児童扶養手当診断書 3,240円
車椅子の意見書 2,160円
装具の意見書(福祉事務所用) 2,160円
脊髄症状判定用診断書 3,240円
定期報告(アフターケア・自費) 4,000円
おむつ(ストマ)使用証明書 1,080円
その他簡単な証明書(病名記載が不要な書類など) 1,080円
特定疾患(臨床調査個人票)新規・更新 2,160円
特定疾患(重症認定用) 2,160円
看護費用の額の証明書(労災) 1,000円
定期報告(年金通知様式3,4号) 4,000円
公務災害認定診断書(初回のみ) 4,000円
障害(補償)給付請求書(打ち切り)(労災) 4,000円
健康診断書(施設入所用) 2,160円
分娩費請求証明書 2,160円
出生証明書 1,620円
死産届出書 1,620円
介護サービス共通健康診断書 3,240円
 

■外来受診料発行の文書

 
文書名 文書料(税込)
一般診断書 2,160円
学校関係診断書(中学生まで) 540円
学校関係診断書(高校生以上) 2,160円
 

■医事課・フロント①番発行の文書

 
文書名 文書料(税込)
領収証明書 1,080円
入院証明書 1,080円
通院証明書 1,080円
保険会社病歴説明(面談料) 5,400円
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